طلب التسجيل
الاهالي الكرام,
سنقوم ببذل جهد كبير للحفاظ على اجراءات الأمن والصحة حسب قرارات وزارة التربية والتعليم ووزارة الصحة. لا ننوي أخذ الاولاد إلى أماكن خطرة أي كانت. الرجاء أن تملأ هذا الطلب:
الاسم:____________________________تاريخ الولادة:______________
صف:_________________________ جنس:_____________________
عنوان:_________________________________________________________________________________________________________
رقم الهاتف:____________________رقم الخلوي:___________________
عنوان إلكتروني (e-mail):_____________________________________
اسم كنيستك:_______________________________________________
هل يعاني ابنك من مرض ممكن ان يحدد مدى مشاركته بالمخيم؟ _______________________________________________________
هل يأخذ ابنك أدوية بشكل مستمر؟ إذا كان الجواب باليجاب- فصّل.
______________________________________________________
هل يعاني ابنك من حساسية ما؟ إذا كان الجواب بالايجاب - فصّل. _______________________________________________________
في حالة طارئة، اتصل ب:_____________________________________
رقم الخلوي:___________________________
أوافق على مشاركة ____________________ في مخيم مصالحة, وتناول العناية الطبية إذا لزم الأمر.
صندوق مرضى: __________________رقم العضوية:________________
توقيع (أحد الوالدين):_________________________________________
رقم الهوية:____________________ التاريخ:______________________
الرجاء التوقيع على هذا الطلب وإرساله إلينا (المصالحة) إلى:
ص.ب. 52110 القدس, 91521 أو
لا تنسوا ضم الشيك بمبلغ 350 ₪
للاستفسار الرجاء الاتصال:
تل: 6720376-02 , فاكس: 6719616-02
بريد إلكتروني: musalaha@netvision.net.il