طلب التسجيل

الاهالي الكرام,

سنقوم ببذل جهد كبير للحفاظ على اجراءات الأمن والصحة حسب قرارات وزارة التربية والتعليم ووزارة الصحة. لا ننوي أخذ الاولاد إلى أماكن خطرة أي كانت. الرجاء أن تملأ هذا الطلب:

الاسم:____________________________تاريخ الولادة:______________

صف:_________________________ جنس:_____________________

عنوان:_________________________________________________________________________________________________________

رقم الهاتف:____________________رقم الخلوي:___________________

عنوان إلكتروني (e-mail):_____________________________________

اسم كنيستك:_______________________________________________

هل يعاني ابنك من مرض ممكن ان يحدد مدى مشاركته بالمخيم؟ _______________________________________________________

هل يأخذ ابنك أدوية بشكل مستمر؟ إذا كان الجواب باليجاب- فصّل.

______________________________________________________

هل يعاني ابنك من حساسية ما؟ إذا كان الجواب بالايجاب - فصّل. _______________________________________________________

في حالة طارئة، اتصل ب:_____________________________________

رقم الخلوي:___________________________

أوافق على مشاركة ____________________ في مخيم مصالحة, وتناول العناية الطبية إذا لزم الأمر.

صندوق مرضى:  __________________رقم العضوية:________________

توقيع (أحد الوالدين):_________________________________________

رقم الهوية:____________________ التاريخ:______________________

الرجاء التوقيع على هذا الطلب وإرساله إلينا (المصالحة) إلى:

ص.ب. 52110  القدس, 91521 أو

لا تنسوا ضم الشيك بمبلغ 350 ₪

للاستفسار الرجاء الاتصال:

تل: 6720376-02 , فاكس: 6719616-02

بريد إلكتروني: musalaha@netvision.net.il